Características del registro de historias clínicas en un hospital al sur del Perú

Cender Udai Quispe-Juli, Rossi Yessenia Navarro-Navides, Luis Gustavo Velásquez-Chahuares, Frank Pinto-Martínez, Elvis Olivares-Alegría

Resumen


Objetivo: determinar las características de registro de las historias clínicas de hospitalización en el Hospital III Yanahuara de la ciudad de Arequipa, Perú.

 Material y métodos: El estudio fue de tipo observacional, transversal y retrospectivo. Se evaluaron 225 historias clínicas de hospitalización en el mes de noviembre del 2015. Se utilizó una ficha que consta de 15 ítems; cada ítem se evaluó mediante una escala en: “muy mal”, “mal”, “aceptable”, “bien” y “muy bien”. Se hizo un análisis descriptivo a través del cálculo de frecuencias.

 Resultados: Los ítems con mayor proporción de datos de registro aceptable fueron: indicación terapéutica clara (84%), evolución (74,7%), juicio clínico (70,7%), indicación terapéutica completa y ordenada (54,2%), enfermedad actual (50,2%), y exploración física (43,1%). Los ítems muy bien registrados fueron: indicación de pruebas y procedimientos (97,3%), identificación de médico (91,1%) y alergias (67,1%). Los ítems muy mal registrados fueron: motivo de ingreso (91,1%), hábitos vitales (72,9%) y tratamiento previo (38,2%).

 Conclusiones: la mayoría de las historias clínicas de hospitalización se caracteriza por un registro aceptable de la mayoría de ítems evaluados; sin embargo presentan deficiencias notables en algunos ítems.


Palabras clave


registros médicos; control de calidad; hospitalización

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